הצהרת בריאות

האם אתה ממלא/ת טופס זה עבור עצמך או בתור מלווה למשתתף מתחת לגיל 18

בחר עצמי קטין

פרטי המשתתף/ת

שם פרטי*

שם משפחה*

מס׳ ת״ז*

גיל*

מספר טלפון*

עיר*

אימייל*

טיול*

פרטי איש קשר לחירום

שם איש קשר*

סוג הקרבה*

מספר טלפון*

הצהרת בריאות

האם את/ה יודע/ת לשחות?

בחר לא כן

כושר הליכה

בחר מיטיב ללכת בינוני לא בכושר

אני מאשר/ת שאני במצב בריאות טוב ומסוגל/ת להשתתף בטיול זה בבטחה.

מידע רפואי

ענה/י כן או לא לכל שאלה. אם התשובה כן, יש לפרט.

האם את/ה נוטל/ת תרופות באופן קבוע?

בחר לא כן

האם קיימת רגישות מסוימת ל (תרופות/עקיצות/מזון)?

בחר לא כן

האם את/ה סובל/ת ממחלה כרונית כלשהי או מחלה נשימתית?

בחר לא כן

האם את/ה סובל/ת ממחלת סכרת?

בחר לא כן

האם את/ה סובל/ת מיתר לחץ דם?

בחר לא כן

האם את/ה סובל/ת מהפרעות קצב?

בחר לא כן

האם את/ה סובל/ת מבעיה אורטופדית?

בחר לא כן

הצהרת המשתתף/ת

אני מצהיר/ה כי קראתי והבנתי את תוכנית הטיול ואת כל הכרוך בה.

הצהרת אי-אחריות מצד מארגן הפעילות

אני מאשר/ת כי ידוע לי שפעילות זו כרוכה בסיכונים פיזיים, ואני משחרר/ת את מארגן הפעילות מכל אחריות.

תאריך*

חתימת המשתתף/ת או ההורה / אפוטרופוס

חתום/י מעלה עם העכבר או האצבע

טופס הצהרת בריאות ואי-אחריות

האם אתה ממלא/ת טופס זה עבור עצמך או בתור מלווה למשתתף מתחת לגיל 18

פרטי המשתתף/ת

פרטי איש קשר לחירום

הצהרת בריאות

מידע רפואי

הצהרת המשתתף/ת